19
Mar
2023

Dysthyroïdies : nouvelles recos de la HAS

Par dr.endorphine
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Afin d’homogénéiser les pratiques, rationaliser la prescription des bilans, éviter les surtraitements, la HAS publie de nouvelles recos concernant le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des hypo/hyperthyroïdies, en population générale et dans des contextes particuliers (personne âgée, femme enceinte), avec fiches synthétiques et arbres décisionnels à l’appui.

la HAS publie aujourd’hui un socle complet de recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des dysthyroïdies. L’essentiel pour le MG.

Hypothyroïdie

Des dosages « en cascade »

Quel que soit le profil du patient, si plusieurs symptômess font suspecter une hypothyroïdie, la HAS recommande de réaliser des analyses biologiques de manière séquencée, selon un procédé « en cascade » (cf. arbre décisionnel en fig. 1) : le médecin établit une seule et même ordonnance dans laquelle il liste les différents dosages utiles, à commencer par celui de la TSH. Un seul prélèvement sanguin est réalisé, le biologiste n’enclenchant les dosages complémentaires que si le résultat de la TSH est d’emblée anormal (ou confirmé anormal après quelques semaines). Si la TSH est anormale, le laboratoire dosera la T4L pour distinguer une hypothyroïdie avérée (TSH > 10 mUI/L et T4L < l’intervalle de référence du laboratoire) d’une hypothyroïdie fruste (forme pauci- ou asymptomatique ; TSH > l’intervalle de référence du laboratoire sur au moins 2 prélèvements à 6 semaines d’intervalle minimum et T4L dans l’intervalle de référence du laboratoire). Le dosage des anticorps anti-TPO (thyropéroxydase) n’est pas systématique ; il est utile pour rechercher une origine auto-immune de la maladie (par exemple, une maladie de Hashimoto). De même, l’échographie n’est pas indiquée sauf dans des indications précises :

nodule ou adénopathie palpables ;
signes de compression (dysphonie, dysphagie, dyspnée).

Elle peut se discuter en cas de :

TSH élevée persistante avec anticorps anti-TPO négatifs ;
palpation difficile ;
facteurs de risque de cancer de la thyroïde (exposition à une irradiation durant l’enfance, antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, certaines maladies génétiques).

Une prise en charge adaptée selon les profils

En cas d’hypothyroïdie avérée, un traitement par lévothyroxine (LT4) en monothérapie est indiqué. En cas d’hypothyroïdie fruste, il n’est pas systématique. Son intérêt est à considérer selon l’intensité des symptômes, le risque d’évoluer vers une forme avérée et le ressenti de la personne si : TSH > 10 mUI/L et T4L dans l’intervalle de référence du laboratoire ; TSH entre 4 mUI/L et 10 mUI/L et T4L dans l’intervalle de référence du laboratoire, en présence d’un des critères suivants : signes cliniques d’hypothyroïdie, anticorps anti-TPO positifs, goitre, antécédents ou facteurs de risques CV (cf. arbre décisionnel en fig. 2).

Pour la surveillance biologique :

– Dosage de la TSH seule : entre 6 à 8 semaine après le début du traitement puis TSH annuelle quand le patient est équilibré ; en l’absence de traitement : contrôle à 1 an puis tous les 2 à 3 ans si TSH stable.

– Dosage de la T4L : en cas de TSH instable, de persistance de signes cliniques pour rechercher la cause.

Une consultation avec un endocrinologue est recommandée si : patient non équilibré, antécédent de cardiopathie ischémique, présence d’un nodule, d’un goitre, grossesse ou désir de grossesse.

Après 65 ans

Dosage de la TSH uniquement en cas de signes d’appel : symptômes évocateurs, découverte d’un déclin cognitif récent, aggravation des troubles neurocognitifs connus de manière inexpliquée, traitement par amiodarone. Pour interpréter le résultat : adapter la valeur haute de référence de la TSH à l’âge des personnes (égale à la décennie d’âge du patient à partir de 60 ans : par exemple, 8 mUI/L pour les sujets de 80 à 89 ans). Si un traitement par lévothyroxine est nécessaire, celui-ci doit débuter à une faible posologie (cf. arbre décisionnel en fig. 3)

Quelle surveillance ? En cas d’élévation modérée de la TSH : contrôle de la TSH dans les 3-6 mois, puis tous les 6 mois puis tous les ans ; en cas d’initiation de traitement par amiodarone : TSH à 3 mois, puis tous les 6-12 mois sous traitement et jusqu’à 1 an après l’arrêt du traitement.

Chez les femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse

Les femmes ayant une hypothyroïdie connue et traitée doivent être informées de l’importance de consulter rapidement leur médecin dès connaissance de la grossesse. Les doses de lévothyroxine doivent être majorées de 20 % à 30 % en début de grossesse. Si la patiente n’a pas accès rapidement à un médecin, elle doit le faire elle-même en attendant la consultation (2 doses quotidiennes de plus par semaine soit 9 comprimés par semaine).

Le dépistage ciblé de la TSH en période préconceptionnelle ou en début de grossesse est recommandé chez les femmes ayant un risque d’hypothyroïdie (antécédents familiaux de dysthyroïdies, maladies auto-immunes…), ou rencontrant des difficultés de procréation (infertilité, fausses couches…) ou encore en parcours de PMA, avec le dosage de la TSH seule (cf. arbre décisionnel en fig. 4). Les valeurs seuils doivent être adaptées en fonction du trimestre de grossesse. En cas d’hypothyroïdie diagnostiquée en début de grossesse, la monothérapie par la lévothyroxine est la référence (la liothyronine est contre-indiquée).

Après l’accouchement, diminuer la dose de lévothyroxine, à la dose préconceptionnelle et doser la TSH 6 semaines après cette diminution. Si le traitement a été introduit durant la grossesse, l’arrêt est possible après avis spécialisé.

Hyperthyroïdie : explorations et traitement ne sont pas systématiques

Pour le diagnostic : prescrire et doser TSH + T4L +/- T3L en cascade

Face à symptômes évocateurs d’hyperthyroïdie des(palpitations, nervosité, irritabilité…), la confirmation du diagnostic repose en première intention sur le seul dosage de la TSH. D’autres examens biologiques peuvent être effectués en cascade (cf. arbre décisionnel en fig. 1), à partir d’une même ordonnance et d’un même prélèvement sanguin, lorsque le résultat est anormal, pour compléter le diagnostic (hyperthyroïdie fruste : TSH abaissée, T4L et T3L dans l’intervalle de référence du laboratoire ; avérée : TSH basse souvent indétectable, T4L élevée) et déterminer la cause de la maladie (maladie de Basedow, adénome toxique…), selon l’arbre décisionnel en figure 5. Ainsi, il est fortement recommandé de prescrire et de doser TSH + T4L +/- T3L en cascade.

L’imagerie n’est utile que dans des cas précis (nodules ou ganglions cervicaux suspects à la palpation, lorsqu’un traitement radical est envisagé). La scintigraphie n’est pas indiquée dans le diagnostic d’une maladie de Basedow, la présence d’anticorps anti-récepteurs de la TSH étant suffisante.

Le traitement n’est pas systématique

L’initiation d’un traitement dépend de l’intensité de l’hyperthyroïdie, du contexte clinique, de la préférence du patient (cf. arbre décisionnel en fig. 6).

En cas d’hyperthyroïdie fruste : surveillance avec un dosage de la TSH tous les 6 à 12 mois. Le traitement est discuté avec le patient dans certaines situations : pathologie cardiaque, facteurs de risques CV ou ostéoporose.

En cas d’hyperthyroïdie avérée, les antithyroïdiens de synthèse (thiamazole ou carbimazole) sont recommandés afin de restaurer un fonctionnement normal de la thyroïde. Une fois cet objectif atteint, plusieurs options sont possibles : poursuite du traitement, irathérapie ou chirurgie. En cas de maladie de Basedow, le traitement par antithyroïdien de synthèse peut être poursuivi. En cas de goitre multinodulaire toxique ou adénome toxique, le traitement de première intention est l’irathérapie. La chirurgie est pratiquée en dernier recours en cas de goitre volumineux compressif ou de suspicion de malignité, ou si un traitement par irathérapie n’est pas adapté.

Adresser à l’endocrinologue (avec une biologie de moins de 3 mois) si : hyperthyroïdie avérée ou fruste persistante ; hyperthyroïdie chez une femme ayant un projet de grossesse ou enceinte ; indication de traitement radical (irathérapie ou thyroïdectomie).