Allergies : quel bilan biologique prescrire en médecine générale ?

Avec 33 % des Français souffrant d'allergies et un peu plus de 1 000 allergologues en France, les délais de prise de rendez-vous s'allongent. Les médecins généralistes doivent alors assurer les soins en attendant un bilan complet par un spécialiste (tests cutanés, test de provocation orale...). Nous faisons le point sur les bonnes pratiques en matière de bilan biologique, en nous appuyant sur les textes de loi (trop peu connus même s'ils datent de 2003 !) et les récentes recommandations de la Société française d'allergologie.

Sensibilisation ou véritable allergie ?

Il ne s'agit pas de donner un cours d'immunologie, mais quelques notions sont à retenir pour ne pas se tromper dans la prise en charge de la maladie. En effet, le diagnostic d'allergie immédiate médiée par les IgE ne se fait pas uniquement sur la base de tests sanguins ou cutanés positifs. Afin de confirmer une allergie, il est indispensable de démontrer la pertinence du tableau clinique (chronologique et symptomatique) et des tests cutanés ou sanguins positifs par des dosages d'IgE spécifiques. Un exemple pour illustrer ce point :

"Maxime a une rhinite permanente, encore plus marquée à partir de l'automne. Lorsqu'il fait le ménage, les symptômes s'accentuent. Les antihistaminiques prescrits deviennent insuffisants. La dernière bataille d'oreillers lui laisse un souvenir amer : un nez comme une fontaine et des yeux de lapin russe pendant 24 heures. Il a un chat, mais là, pas de problème. Le minou peut se lover sur ses genoux sans aucun symptôme. Chez l'allergologue, le jeune homme bénéficie de prick-tests et de dosages d'IgE spécifiques qui montrent une positivité pour les acariens, les pollens de chat et de graminées".

Maxime est donc allergique aux acariens (tests cutanés positifs, rhinite lors des travaux ménagers, aggravation également en automne et en hiver). De fait, il doit mettre en place des mesures préventives et peut bénéficier d'une désensibilisation sublinguale aux acariens. En revanche, il n'est qu'au stade de la sensibilisation (phase préallergique) aux chats et aux graminées : il produit des anticorps IgE spécifiques à ces allergènes mais ne présente pas de symptômes cliniques. Il lui est donc conseillé de ne pas dormir avec son chat. Quant aux graminées, pour l'instant, il est asymptomatique. Cependant, si à l'avenir il fait des rhinites entre mai et juillet, il aura franchi le pas et sera devenu allergique.

Dépistage : première étape

Les tests de dépistage sont à réaliser en première intention en cabinet de ville. Rappelons que les prescriptions de tests et cotations d'allergie en France sont régies par le chapitre 7-02 de la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), arrêté du 05/11/2003 (JORF du 28/11/2003), modifié par l'arrêté du 09/12/2010 (JORF du 11/01/2011).

Le plus utilisé d'entre eux en cas de suspicion d'allergie respiratoire, le Phadiatop, fournit une réponse qualitative (positive ou négative). Sa sensibilité est de 92% chez l'adulte et de 61% chez l'enfant de plus de 5 ans avec un seuil de positivité à partir de 0,35 kUA/L. Mais attention : il ne peut pas être associé à des dosages d'IgE spécifiques sur une même ordonnance car cela n'entre pas du tout dans le cadre du NABM. On pourrait être tenté de dire "on va faire d'une pierre deux coups", mais cela n'est pas autorisé par la législation. Il n'est pas non plus possible d'ajouter un dosage des IgE totales (qui présente peu d'intérêt pour le diagnostic de l'allergie, à quelques exceptions près).

L'hyperéosinophilie (nombre de polymorphonucléaires éosinophiles (EPS) > 400/mm3 en valeur absolue) n'indique pas non plus une suspicion d'allergie.

Attention : un test négatif n'exclut pas toujours une allergie, si l'allergène respiratoire n'est pas contenu dans le mélange. Il est alors nécessaire de poursuivre les investigations par un bilan allergologique si aucune autre cause ne peut être envisagée. Enfin, il faut garder à l'esprit que la sensibilisation aux pneumallergènes commence au moins après l'âge de 12 mois, rendant ce dépistage inutile avant cet âge.

Quant à l'allergie alimentaire, le dépistage Trophatop est utile en cas d'apparition de symptômes (urticaire, œdème de Quincke ou choc anaphylactique) dans un délai de quelques minutes à 2 heures après un repas composé de plusieurs sources allergéniques potentielles (entrée, plat principal, dessert). Depuis 2020, 33 mélanges de 3 à 6 aliments sont à la disposition des praticiens (de fx1 à fx74)*.

Toujours selon le NABM, seuls 3 d'entre eux peuvent être ajoutés à un Phadiatop en cas de suspicion d'allergie alimentaire et respiratoire. Le test de dépistage Trophatop est un condensé de 3 mélanges :

    Trophatop adulte à partir de 15 ans = fx5 + fx24 + fx25.
    Trophatop enfant jusqu'à 15 ans = fx26 + fx27 + fx28.


On ne peut toujours pas ajouter un dosage des IgE unitaires spécifiques ! On pourrait être tenté de prescrire Trophatop adulte et Trophatop enfant pour élargir la recherche, mais ce n'est pas possible car cela signifierait 6 mélanges.

Quant à l'interprétation, la positivité d'un mélange fx ou d'un Trophatop signifie une sensibilisation. Si l'un des mélanges est positif, il faut interroger le patient pour savoir si un aliment de ce mélange positif déclenche une réaction allergique. Si c'est le cas, l'aliment est retiré du régime alimentaire en attendant la consultation d'un allergologue. Mais il n'est pas question d'éviter tous les aliments cités sans pertinence clinique.

N'oublions pas les tests de dépistage multi-allergènes semi-quantitatifs tels que le CLA (chemiluminescent assay), le TAP (poly-allergen test) et Euroline. Leur utilisation, en fait, sème encore plus la confusion avec le risque de mettre en place un régime d'éviction totalement inutile. En effet, les faux positifs peuvent gêner l'interprétation, surtout chez les patients polysensibilisés.

En résumé, en pratique :

Prescrire Phadiatop et Trophatop (adulte ou enfant) ou 3 mélanges alimentaires fx sur la même ordonnance : OUI

Prescrire Phadiatop et Trophatop, IgE totales et/ou spécifiques et/ou CLA sur la même ordonnance : NON

Détermination des IgE spécifiques : n'oubliez pas le chiffre 5

En cas d'histoire clinique simple, la prescription de tests IgE spécifiques (anticorps dirigés contre un allergène spécifique) peut être utile dans l'attente d'une consultation avec un allergologue : lorsqu'une orientation diagnostique est nécessaire et que le rendez-vous avec le spécialiste est dans plusieurs mois, ou encore pendant la grossesse (les tests cutanés n'étant pas recommandés, les tests IgE spécifiques peuvent être une option).

Autre avantage, contrairement aux tests cutanés, il n'est pas nécessaire d'arrêter de prendre des antihistaminiques pour les réaliser.

Pour les allergies respiratoires, la prescription doit être choisie en fonction des symptômes, de la chronologie des événements et de l'environnement.

De plus, la formulation doit être précise pour être comprise par le biologiste. Ainsi, les termes " IgE pneumallergen assays " (trop large) ou " IgE house dust mites " (il en existe près de 9 !) sont inappropriés.

Voici quelques lignes directrices pour vous aider dans la rédaction des dosages d'IgE (5 maximum selon le NABM) :

    rhinite toute l'année : évoquer en premier lieu les acariens (Dermatophagoides pteronnysinus et D. farinae), les animaux domestiques présents dans la maison ou peut-être des moisissures si la maison est humide ;
    La rhinite saisonnière qui survient :


- dans le sud de la France dès le mois de janvier : on recherche une allergie au cyprès (IgE cyprès) ;

- en février et mars dans le nord de la France : on mise sur les IgE bouleau et à la période suivante sur le frêne (IgE frêne) ;

- dans la région du bassin rhodanien et du pourtour méditerranéen : entre août et octobre, l'ambroisie est un véritable fléau (IgE ambroisie) ;

- en période estivale : pensez à la recherche d'IgE phléole (graminée la plus représentative) mais aussi d'IgE Alternaria (moisissure).

En matière d'allergie alimentaire, le chiffre 5 est également approprié.

Mais, bonne nouvelle, vous pouvez inscrire sur la même ordonnance 5 IgE respiratoires et 5 IgE alimentaires en cas, par exemple, d'allergie multiple ou de suspicion d'allergie croisée trophallergène et pneumallergène, en attendant toujours la consultation chez l'allergologue.

Pour l'interprétation, là encore, on parle de sensibilisation lorsque les manifestations cliniques sont absentes. Ces dosages sont dits quantitatifs car ils sont exprimés avec un seuil minimum de 0,10 kUA/L et un maximum de > 100 kUA/L.

La prescription et l'interprétation des dosages unitaires d'IgE pour les allergènes recombinants sont réservées aux allergologues.

Attention : le dosage sanguin des IgG alimentaires n'a pas sa place dans le diagnostic des allergies !

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